Algoritmo 3. Se analiza la concentración de C13 en el aire exhalado tras ingesta de triglicéridos marcados isotópicamente. A. Sospecha marcada. J Gastrointestin Liver Dis., 17 (2008), pp. Excellent agreement between genetic and hydrogen breath tests for lactase deficiency and the role of extended symptom assessment. 1). Diarrea Osmótica: ocurren cuando los solutos ingeridos oralmente no se absorben o digieren en el intestino delgado. o E.I granulomatosa Los pacientes con diarrea inducida por Mg2++ presentan un gap osmótico elevado y niveles de Mg2+ fecal >50mmol/l. El recuento cuantitativo del aspirado duodenal/yeyunal se considera el patrón oro, pero no se puede emplear en la práctica clínica rutinaria por su complejidad. Enfoque diagnóstico de la diarrea acuosa de «características» funcionales. Ej., Cólera), pacientes muy jóvenes, ancianos o demacrados. 826-836. En estas entidades la clínica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un síndrome de intestino irritable, y la analítica general suele ser normal. Prevalence and incidence of microscopic colitis in patients with diarrhoea of unknown aetiology in a region in central Spain. Diarrea crónica: síntomas, signos y alteraciones analíticas sugestivas de causa orgánica. Tropical sprue and subclinical enteropathy: A vision for the nineties. o funcional (seudoobstrucción, enteropatía diabética, etc.). Recientemente se ha recomendado descartar alergia al trigo antes de diagnosticar a un paciente de sensibilidad al gluten no celíaca125. Si además tenemos en cuenta que la probabilidad pretest de presentar tumores neuroendocrinos como causa de diarrea crónica secretora es muy baja, resulta que el valor predictivo positivo de estos análisis es inferior al 1%. Enattah, M. Kuokkanen, C. Forsblom, S. Natah, A. Oksanen, I. Jarvela. Andreyev. ETIOLOGÍA. (Para la calidad de la evidencia de cada prueba diagnóstica, véase tabla 6.). 6). Todos los FODMAP comparten efectos osmóticos en el colon y fermentabilidad rápida por la microflora bacteriana. Gluten-sensitive enteropathy (celiac disease): Controversies in diagnosis and classification. La exudación resultante en la luz del intestino del plasma, las proteínas del suero, la sangre y la mucosidad aumenta el volumen del contenido intestinal y del líquido. Neomicina Un caso especial a tener en cuenta es el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, en el que puede ser difícil establecer el papel que juegan las alergias y las intolerancias alimentarias en el origen de la diarrea, ya que es frecuente en estos paciente la asociación de las 2 entidades, e incluso la combinación con reacciones adversas alimentarias de naturaleza psicológica. Se describe, asimismo, el proceso diagnóstico en algunas situaciones especiales, como el esprúe tropical28, la celiaquía refractaria y la enfermedad linfoproliferativa intestinal20,29,30. 1964-1972. La tabla 15 muestra la especificidad y la sensibilidad de las técnicas complementarias más utilizadas123. Causas de insuficiencia pancreática exocrina. Hay unos criterios internacionalmente aceptados como criterios de anormalidad110. R. Mattar, M.S. En una primera estimación se encontró que por debajo de 200μg/g la sensibilidad era del 63% para insuficiencia leve y del 100% para insuficiencia moderada-grave (comparado con la prueba de secretina-ceruleína), con una especificidad del 93%, y con muy buena correlación con la secreción enzimática y de bicarbonato41. El 99% de las diarreas son virales Calcular el gap osmótico fecal puede ser de ayuda en el diagnóstico de las diarreas crónicas acuosas de gran volumen (CE, moderada; GR, fuerte). Martínez-Costa, G. Corrales, C. Teruel, V. Sánchez, J.J. Sánchez. Am J Gastroenterol., 105 (2010), pp. J Allergy Clin Immunol., 125 (2010), pp. F. Fernandez-Banares, A. Salas, M. Forne, M. Esteve, J. Espinos, J.M. Systematic review: Sprue-like enteropathy associated with olmesartan. Los pacientes con diarrea crónica acuosa sin sangre con características de organicidad (tabla 3) se diagnostican en base a la estrategia diagnóstica descrita en el algoritmo 5 (fig. Lucendo, T. Angueira-Lapena, S. Gonzalez-Castillo, J.M. Existe una pobre correlación entre las manifestaciones subjetivas de intolerancia a la lactosa y la existencia de malabsorción de lactosa. Diarrea asociada con la mala absorción también se puede desarrollar en el caso de un pasaje retardada del quimo y la reproducción de bacterias contenidas en el contenido de GJ que se observa cuando el intestino contracciones, esclerodermia con lesiones gastrointestinales y enfermedades del adhesivo después de las intervenciones quirúrgicas. Jan. 2, 2023. Se debe sospechar en cualquier situación asociada a una motilidad anormal, ya sea por alteración estructural (estenosis, by-pass, etc.) Am J Gastroenterol, 108 (2013), pp. Una esteatorrea moderada puede no asociarse a diarrea. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) reactions to Food Subcommittee. Limitations of Chromogranin A in clinical practice. El gap osmótico normal en las heces, que es la diferencia entre la osmolalidad de las heces (290mOsm) y 2 veces las concentraciones de Na++ y K+ en el agua fecal, es de 50 a 125. Principales causas de enteropatía que pueden ocasionar diarrea y métodos diagnósticos. Infección con E. coli O157:H7 asociada con un gran número de La diarrea osmótica ocurre cuando comes sustancias que no se pueden absorber. el tipo de organismo y su propensión a unirse a diferentes sitios anatómicos Gastroenteritis Existe una versión reducida (15min de recogida de la secreción) con resultados satisfactorios50. La diarrea osmótica se debe a la presencia de solutos irreabsorbibles en el tubo digestivo, como ocurre en la intolerancia a la lactosa. Role of bile acids and bile acid binding agents in patients with collagenous colitis. En resecciones pancreáticas parciales (estudios de función pancreática difíciles o imprecisos) la relación entre el diámetro del conducto principal y el grosor del parénquima se relaciona bien con insuficiencia exocrina55. H. Liu, R. Brais, A. Lavergne-Slove, Q. Jeng, K. Payne, H. Ye. o Cepas patógenas de E. coli que normalmente no están presentes en la flora El hallazgo de melanosis coli en la colonoscopia sugiere el uso de laxantes antraquinónicos como senna y cáscara sagrada. La diarrea crónica funcional se define como la presencia de heces blandas o líquidas de forma continua o recurrente y que se presentan desde hace más de 4 semanas sin una causa orgánica aparente. The epidemiology of microscopic colitis: A population based study in Olmsted County, Minnesota. intestinal productor de gastrina) En caso de diarrea crónica secretora asociada a hipokaliemia y alcalosis metabólica debe sospecharse la posibilidad de adenomas vellosos de gran tamaño. A. Gasbarrini, G.R. Se describen los criterios de derivación desde medicina primaria a digestivo de un paciente con diarrea crónica. Melanosis coli is associated with an increase in colonic epithelial apoptosis and not with laxative use. Newcomer, D.B. Los azúcares no absorbidos en el intestino delgado causan síntomas por un efecto osmótico y por su fermentación por parte de la microbiota colónica, generándose ácidos grasos de cadena corta y gases (hidrógeno, metano, dióxido de carbono). Infección asintomática EIEC A.M. Fiehn, C. Bjornbak, M. Warnecke, P.J. La prueba patrón oro es la determinación de la actividad de lactasa en biopsias intestinales95, pero este método es poco utilizado porque los resultados están limitados por la distribución parcheada de la lactasa en el intestino96, y por ser un procedimiento costoso e invasivo. Se determina la concentración de elastasa pancreática humana (no la actividad enzimática) en heces. En 2014 la Societat Catalana de Digestologia creó un grupo de trabajo con el objetivo principal de crear algoritmos diagnósticos en base a la práctica clínica y evaluar las pruebas diagnósticas disponibles y la evidencia científica para su utilización. Raraty, R. Sutton, J.P. Neoptolemos. Así, si los pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedad celíaca es recomendable realizar estudio genético de celiaquía (HLA-DQ2/8) y, en caso de ser positivo, hacer biopsias duodenales. Determinación de la concentración de elastasa pancreática fecal. 449-458. En estos casos está indicada la exploración endoscópica del intestino delgado con enteroscopia para la toma de biopsias. G.F. Longstreth, W.G. o Hemorrágica Se estima que >5% de la población sufre diarrea crónica y que cerca del 40% de estos sujetos son mayores de 60 años. Aliment Pharmacol Ther., 29 (2009), pp. C. La elastasa fecal es claramente patológica por debajo de 100μg/g. C. Hermida, O.H. 1069-1077. P.R. Nat Rev Endocrinol., 10 (2014), pp. Bile acid malabsoption: A forgotten diagnosis?. Why representation matters in schools; Dec. 21, 2022. 3 PCR en tejido para linfogranuloma venéreo y herpes simple. Drug-induced, factitious, & idiopathic diarrhoea. van der Windt, C.M. Alternativamente, muchas personas que ingieren fibra tienen deposiciones más voluminosas pero formadas, y no consideran que tengan diarrea. Enfoque inicial de un paciente con diarrea crónica. o Ningún adulto consulta por diarrea Smyrk, W.J. La malabsorción de lactosa no comporta necesariamente la existencia de intolerancia con aparición de síntomas. En estos casos la frecuencia de las deposiciones es variable, pero en algunos pacientes puede llegar a las 10-15 deposiciones diarias. Las diarreas inducidas por aniones sódicos (Na2SO4, Na2PO4) imitan una diarrea secretora que puede diagnosticarse determinando la concentración de Cl− en el agua fecal, que se halla disminuida (en general, <20mmol/l). Por tanto, ante la sospecha de diarrea secundaria a un déficit primario de lactasa se recomienda confirmar el diagnóstico antes de restringir de por vida la ingesta de lactosa (CE, alta; GR, fuerte). M.C. El papel del SCB en la fisiopatología del síndrome del intestino irritable (sobre todo con predominio de diarrea y/o distensión) es controvertido, pero es posible que juegue un papel fisiopatológico, al menos en un subgrupo de pacientes. Steffen, J.E. En estos pacientes se debe valorar si de forma asociada predominan síntomas de meteorismo y distensión abdominal; si es así, hay que descartar la presencia de malabsorción de azúcares (lactosa y/o fructosa-sorbitol). Causas de insuficiencia pancreática exocrina, Tabla 11. June 1999; Revista Cubana de Pediatria 71(2):86-115; License; CC BY-NC-SA 4.0; Authors: . Se ha mostrado una sensibilidad del 83% y especificidad del 87% para el diagnóstico de pancreatitis crónica49. N.M. Gentile, S. Khanna, E.V. o Isquemia Modlin, M. Kidd, L. Bodei, I. Drozdov, H. Aslanian. D.P. M. Krawczyk, M. Wolska, S. Schwartz, F. Gruenhage, B. Terjung, P. Portincasa. El incremento de las proteasas reduce enzimas de la superficie vellositaria, como las disacaridasas, ocasionando malabsorción de hidratos de carbono. Microscopic colitis: A common diarrhoeal disease. o Se les da sales de rehidratación oral Tumores neuroendocrinos productores de diarrea crónica y sus marcadores, Tabla 12. K.A. mecanismos clásicos en la fisiopatología de la diarrea: diarrea osmótica, diarrea secretora, alteración de la motilidad intestinal o presen-cia de proceso inflamatorio local. Los inconvenientes son la exposición a radiaciones (equivalente a una radiografía de tórax) y la necesidad de utillaje especializado. o Diarrea líquida, hipokalemia, aclorhidria Aliment Pharmacol Ther., 41 (2015), pp. Lea atentamente las reglas y políticas del sitio. Am J Gastroenterol., 81 (1986), pp. Todos los pacientes con diarrea funcional grave sin diagnóstico que no respondan al tratamiento sintomático, deben someterse a un estudio completo para descartar malabsorción de ácidos biliares, enfermedad celíaca, colitis microscópica o enfermedad inflamatoria intestinal. Controversial aspects of adverse reactions to food. Pardi, R. Spiller, C.E. o Ganglioneuromas Diarrea acuosa sin sangre de características orgánicas, Secundaria a una enfermedad general con afectación intestinal, http://www.scdigestologia.org/index.php?link=docs_posicio, http://dx.doi.org/10.1007/s11894-012-0283-3, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.066, http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2007.01438.x, http://dx.doi.org/10.1016/j.mehy.2010.08.040, http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2013.02.020, http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.12.010, http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2013.09.003, http://dx.doi.org/10.1097/MPG.0b013e31818de3c4, http://dx.doi.org/10.1097/PAS.0000000000000153, http://dx.doi.org/10.3109/10408369708998096, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04938.x, http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.195131, http://dx.doi.org/10.1016/j.neuron.2015.12.016, http://dx.doi.org/10.1136/jcp.2004.023978, http://dx.doi.org/10.1043/1543-2165-134.6.826, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2010.02.019, http://dx.doi.org/10.1016/j.tmaid.2014.05.001, http://dx.doi.org/10.1136/gut.2009.186007, http://dx.doi.org/10.1016/j.humpath.2013.12.001, http://dx.doi.org/10.1016/j.advms.2014.09.001, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.055, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.03951.x, http://dx.doi.org/10.1016/j.pan.2012.11.307, http://dx.doi.org/10.1097/MPA.0000000000000048, http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2002.05675.x, http://dx.doi.org/10.1097/MPA.0b013e3182847a86, http://dx.doi.org/10.1007/s11547-011-0774-6, http://dx.doi.org/10.1007/s10620-009-1084-x, http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2010.03.052, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2009.09.032, http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2012.06.008, http://dx.doi.org/10.1016/j.bpg.2012.11.010, http://dx.doi.org/10.2165/11898640-000000000-00000, http://dx.doi.org/10.1016/j.bpg.2012.11.007, http://dx.doi.org/10.3109/1354750X.2012.654511, http://dx.doi.org/10.1038/nrendo.2013.246, http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2005.11.061, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2011.11.006, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.03970.x, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.04081.x, http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2013.06.001, http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.1999.00870.x, http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2011.12.017, http://dx.doi.org/10.1136/gut.2006.105890, http://dx.doi.org/10.1016/j.humpath.2013.06.004, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2013.04.029, http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2010.03.027, http://dx.doi.org/10.1097/MCO.0b013e328356689a, http://dx.doi.org/10.1056/NEJM197512112932405, http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e318297fb10, http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2010.02.005, http://dx.doi.org/10.1146/annurev.genet.37.110801.143820, http://dx.doi.org/10.1017/S0007114510001297, http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2008.01.006, http://dx.doi.org/10.1097/MCG.0b013e3181eed6bf, http://dx.doi.org/10.1038/nrgastro.2013.18, http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2982.2008.01230.x, http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2009.02.039, http://dx.doi.org/10.1111/j.1526-4610.2012.02296.x, http://dx.doi.org/10.1136/gut.2003.037697, http://dx.doi.org/10.1186/1471-230X-12-166, http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2009.09.055, http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2014.12.049, Colangitis esclerosante secundaria: una complicación tras la infección severa por COVID-19, COVID-19 vaccination rate and willingness of an additional dose among inflammatory bowel disease patients receiving biologic therapy: Fearless and with desire, Respuesta serológica a las vacunas frente a SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Crit Rev Clin Lab Sci., 34 (1997), pp. The diagnosis of food allergy: A systematic review and meta-analysis. En general si una persona tiene diarrea con sangre hay que pensar en 4 cosas 3-25. Review article: The aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. lo que implica su pérdida considerable mediante las heces que se fugan por las diarreas. En un estudio epidemiológico realizado en España se observó una incidencia media anual de CM de 4,8/105 habitantes/año74. Resonancia magnética con infusión de secretina. En los casos más leves puede ser difícil de diferenciar de algunas patologías funcionales (SII/diarrea funcional); b)comprobar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano (ver apartado correspondiente), y c)comprobar la existencia de trastorno motor mediante manometría intestinal, que es el estándar de oro para el estudio de la motilidad del intestino delgado110-112. La manometría intestinal es específica pero poco sensible. Nutritional status, fecal elastase-1, and 13C-labeled mixed triglyceride breath test in the long-term after pancreaticoduodenectomy. Martínez-Costa, V. Sánchez, I. Martín, J.J. Sánchez. IgG and IgG4 antibodies in subjects with irritable bowel syndrome: A case control study in the general population. Cesa con el ayuno. 418-423. Así, la presencia de heces voluminosas, líquidas o pastosas, brillantes y que se acompañan de dolor cólico periumbilical (diarrea con características que sugieren malabsorción) sugiere que la diarrea tiene su origen en el intestino delgado proximal o que tiene un origen pancreático. Leeds, A.D. Hopper, R. Sidhu, A. Simmonette, N. Azadbakht, N. Hoggard. R. Manfredi, S. Perandini, W. Mantovani, L. Frulloni, N. Faccioli, R. Pozzi Mucelli. La diarrea (deposiciones blandas, líquidas y posiblemente más frecuentes) es un problema común. Gastroenterology., 130 (2006), pp. Curr Gastroenterol Rep., 11 (2009), pp. Can J Gastroenterol., 27 (2013), pp. El diagnóstico se realiza generalmente en la edad pediátrica y raramente se sospecha por la enteropatía que producen, sino por el contexto clínico y los resultados analíticos (bajo nivel de apoproteínaB, triglicéridos y colesterol en el primer caso, e hipogammaglobulinemia con ausencia de linfocitosB en el segundo). Diarrea secretora pérdidas son proporcionales Ante la sospecha clínica de alergia alimentaria se recomienda consultar con un alergólogo/a para determinar IgE específicas y realizar skin-prick tests, que son pruebas sensibles pero poco específicas (CE, alta; GR, fuerte). O’Malley, N.S. Técnicas endoscópicas y radiológicas (TC, tránsito, enterografía por RM), que descartan otras enfermedades estructurales y suelen ser normales o mostrar dilatación de asas de intestino delgado. La determinación rutinaria de cromograninaA en pacientes con diarrea crónica acuosa tiene poco valor diagnóstico por su baja especificidad (CE, alta; GR, fuerte). La diarrea por sobrecrecimiento bacteriano (SCB) se produce por malabsorción de nutrientes, tanto grasas como hidratos de carbono31,32. o Se da por Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. Cuando la colonoscopia ha sido negativa, incompleta o no se ha podido realizar ileoscopia, debe completarse el estudio para valorar el intestino delgado, siendo la enterografía por RM la exploración de elección (CE, alta; GR, fuerte). o Hay mayor osmolaridad y sed 262-275. Se sugiere la utilización de una prueba terapéutica con antibióticos para el diagnóstico de SCB cuando la probabilidad pre-test es elevada (causa predisponente clara y presentación clínica apropiada) y el test del aliento de hidrógeno es negativo o no está disponible (CE, baja; GR, débil). La diarrea osmótica es típica de trastornos que impiden la digestión de ciertos alimentos por intolerancia inmunológica u otros mecanismos, . Quimiotripsina fecal. Thomas, A.F. Salmonella Inconvenientes son la longitud de la prueba (de 6 a 8h), el hecho de no poder comer nada ni hacer ejercicio, y la necesidad de personal especializado. Te contamos todo lo que necesitas saber sobre la diarrea osmótica, incluidos síntomas, causas y tratamiento. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica per enteropatía y sobrecrecimiento bacteriano. Déficit primario adquirido de lactasa. Shigella La presencia de MAB es prácticamente universal en la diarrea crónica poscolecistectomía o después de una resección ileal, por lo que en estas circunstancias se puede recomendar el tratamiento empírico (CE, baja; GR, fuerte). 206-218. Mantzaris. La fructosa y los fructanos pueden presentar efectos aditivos en la inducción de síntomas, de forma parecida a la descrita para fructosa y sorbitol. Los pacientes pueden perder peso pero no tienen anorexia, a no ser que la insuficiencia pancreática se deba a un cáncer de páncreas. Fecal elastase-1 is useful in the detection of steatorrhea in patients with pancreatic diseases but not after pancreatic resection. Diarrea asociada con la mala absorción también se puede desarrollar en el caso de un pasaje retardada del quimo y la reproducción de bacterias contenidas en el contenido de GJ que se observa cuando el intestino contracciones, esclerodermia con lesiones gastrointestinales y enfermedades del . An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Transmisión de microorganismos Diagnóstico diferencial de la diarrea funcional, Tabla 13. 517-523. Patología biliar - Colelitiasis, colecistitis, coledocolitiasis y colangitis basado en las guías. En la actualidad no existe un nivel de evidencia suficiente para recomendar el uso de pruebas basadas en la detección de IgG o IgG4 contra componentes alimentarios para el manejo dietético de la diarrea crónica. La participación de la mucosa rectal en el proceso inflamatorio puede provocar heces repentinas y frecuentes, ya que el recto inflamado es más sensible al estiramiento. La biopsia duodenal (6 muestras: 2 de bulbo duodenal y 4 de duodeno distal) permite en general llegar al diagnóstico, o al menos permite detectar la existencia de «enteropatía», independientemente de su etiología. La diarrea osmótica aparece cuando un exceso de componentes solubles en agua permanecen en la luz intestinal y retienen agua con ellos. La diarrea secundaria a enfermedad pancreática primaria no suele ser voluminosa, casi nunca es acuosa (puede ser aceitosa) y se reduce con el ayuno. J.J. Chafen, S.J. Estas causas pueden causar diarrea 4 mecanismos diferentes: aumento de la presión osmótica en la luz del intestino, aumento de la secreción, inflamación y reducción del tiempo de absorción. El análisis rutinario de péptidos gastrointestinales en sangre/orina no está recomendado en el proceso diagnóstico de pacientes con diarrea crónica, ya que un 45% de estos pacientes pueden presentar valores falsamente positivos62. McGill, P.J. ** El test de sangre oculta en las heces tiene una sensibilidad alta para inflamación intestinal. M. Camilleri, A.E. En este sentido se han publicado varias guías de práctica clínica de cara a establecer un esquema óptimo de investigación de los pacientes con diarrea crónica2,4,6 y que intentan maximizar el número de diagnósticos positivos utilizando el menor número de exploraciones posible. El mecanismo puede ser osmótico, si no se absorbe, las sustancias solubles en agua con bajo peso molecular ingresan al intestino. Endoscopic ultrasound, secretin endoscopic pancreatic function test, and histology: Correlation in chronic pancreatitis. Diarrea continua o intermitente y asociada a estreñimiento, que puede ser diurna y nocturna, con pérdida de peso y parámetros analíticos de malnutrición/malabsorción. D. Pohl, E. Savarino, M. Hersberger, Z. Behlis, B. Stutz, O. Goetze. Smyrk, P.P. Una elevada concentración de ácidos biliares en el colon da lugar a un aumento del movimiento de agua y electrólitos a la luz intestinal y de la motilidad colónica, provocando diarrea83. Estos casos deben sospecharse en las siguientes situaciones60,61: a)pacientes bulímicos (en general, mujeres jóvenes o adolescentes preocupadas por el peso corporal o con trastornos de alimentación reconocidos); b)pacientes que buscan un beneficio secundario (económico, manipulación familiar); c)síndrome de Münchausen (pacientes con necesidad psicológica de ser un reto diagnóstico), y d)síndrome de Polle (síndrome de Münchausen por poderes: niños o adultos dependientes a los que un cuidador administra laxantes para conseguir un beneficio propio). Gastroenterology., 103 (1992), pp. Tremaine, C.D. Laxative abuse: epidemiology, diagnosis and management. G. Macaigne, P. Lahmek, C. Locher, B. Lesgourgues, L. Costes, M.P. Lewis, S.O. Proteases in the evaluation of pancreatic function and pancreatic disease. o Un parásito Por tanto, la determinación sérica de estos péptidos o de sus metabolitos urinarios debería limitarse a aquellos pacientes con diarrea crónica y síntomas o signos consistentes con un síndrome tumoral (tabla 11) o con evidencia de un tumor neuroendocrino en una prueba de imagen (TC, RM, USE). o Si dura más de 7 días ya se considera un proceso crónico Clin Gastroenterol Hepatol., 11 (2013), pp. 1392-1397. (Clostridium perfringens y V. cholerae) Se cuantifica la secreción duodenal en respuesta a secretina. Monteiro, C.A. R. Sanyal, T. Stevens, E. Novak, J.C. Veniero, Secretin-enhanced MRCP:. ), viajes a países tropicales, celiaquía con mala evolución, toma de olmesartán, etc. Ghoos, M.I. La diarrea facticia también puede fingirse añadiendo agua u orina a las muestras de heces, lo que puede detectarse midiendo la osmolalidad fecal, que estará disminuida (<250mOsm) si hay contaminación con orina hipotónica o agua, o aumentada (>375mOsm) si hay contaminación con orina concentrada. Aun así, la administración de enzimas puede mejorar los síntomas, como en casos de gastrectomía, diabetes mellitus y cáncer de páncreas. Azúcar (Glucosa) Sin embargo, hay que tener en cuenta que no quedan incluidos en esta definición hasta un 20% de los pacientes con diarrea líquida, que presentan un peso de heces inferior. CiteScore mide la media de citaciones recibidas por artículo publicado. Una reducción del 1% en la absorción intestinal de agua es suficiente para causar diarrea. o Citotoxigénica o Si dura hasta 7 días se considera diarrea aguda Pardi, E.V. Fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo I, Clasificación de las universidades del mundo de Studocu de 2023. Las técnicas diagnósticas más utilizadas —ya que son sencillas de realizar—, no invasivas, económicas y de elevado rendimiento diagnóstico son el test del aliento de H2 con lactosa34 (sensibilidad, 73%; especificidad, 86%) y el test de gaxilosa97,98 (sensibilidad, 93%; especificidad, 92%). Subjective perception of lactose intolerance does not always indicate lactose malabsorption. Sin embargo, esta clasificación, adecuada desde el punto de vista académico, resulta poco práctica en la rutina habitual, ya que entre otros aspectos a menudo coexiste más de un mecanismo. D. Guagnozzi, A.J. Tan solo se ha optimizado en algunos centros. Es una variante de la diarrea inflamatoria causada principalmente por 2). Se han establecido 28 recomendaciones y 6 algoritmos diagnósticos. La diarrea crónica consiste en un cuadro de más de 4 semanas de duración de disminución de la consistencia de las heces, deposiciones que causan urgencia o malestar abdominal, o un aumento en la frecuencia de estas2,5. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]. Fecal osmotic gap and pH in experimental diarrhea of various causes. Para clasificar la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones se utilizó el sistema GRADE. Por este motivo, la anamnesis se considera poco útil para establecer el diagnóstico de intolerancia a la lactosa, por lo que se recomienda la confirmación diagnóstica antes de restringir la lactosa de por vida. o Disminución de agua, sodio y cloro Los inconvenientes del test genético es que no es útil en casos de hipolactasia secundaria, que su coste es más elevado que el del test del aliento o el test de gaxilosa, y que está disponible en pocos centros. Sin embargo, es poco práctica, ya que consume mucho tiempo y recursos y puede inducir anafilaxia (CE, alta; GR, fuerte). Sin embargo, el hallazgo de «pseudomelanosis coli» en el estudio histológico de las biopsias de un colon macroscópicamente normal es inespecífica y se ha descrito asociada a un aumento de apoptosis epitelial secundaria al uso de este tipo de laxantes, pero también de otros fármacos66. Se basa en: a)historia clínica compatible: síntomas sugestivos y técnicas radiológicas que descartan otras patologías orgánicas. Dado que esta determinación no se realiza en la mayoría de centros, una definición más práctica incluye las siguientes características: a)emisión de sangre o pus en las heces; b)se acompaña de síntomas sistémicos (fiebre persistente o recurrente, pérdida de peso) o de manifestaciones inflamatorias extraintestinales (fundamentalmente articulares, cutáneas u oculares), y c)cursa con elevación de reactantes de fase aguda (proteínaC reactiva, velocidad de sedimentación globular, cifra de plaquetas) o de calprotectina fecal >150mg/kg en 2 determinaciones separadas en el tiempo, en ausencia de consumo de AINE10,11. Muchos pacientes con pancreatitis crónica o fibrosis quística e insuficiencia pancreática grave tienen estreñimiento. Sin embargo, es poco práctica, ya que consume mucho tiempo y recursos y puede inducir anafilaxia. Krenning, D.J. Actividad lactasa máxima en recién nacido. Puede haber pérdida de líquido con deshidratación, pérdida de electrolitos (Na, K, Mg, CI) e incluso a veces colapso vascular. Aumentan la motilidad intestinal Como son entidades poco frecuentes, se deben excluir previamente otras causas más frecuentes de diarrea crónica. Existen múltiples etiologías, que pueden clasificarse en función del mecanismo subyacente de la enfermedad. En casos altamente sospechosos pueden ser necesarios métodos espectrofotométricos o cromatográficos para determinar la presencia de laxantes en muestras de heces u orina. Al aumentar los solutos no absorbibles hay: Aumento de la presión oncotica intraluminal arrastrando agua del intersticio a la luz intestinal, llega mas agua al colon, se satura su capacidad absortiva de agua. Arch Pathol Lab Med., 134 (2010), pp. Estimation of serum pancreatic isoamylase: Its role in the diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency. L. Maiuri, M. Rossi, V. Raia, V. Garipoli, L.A. Hughes, D. Swallow. Este término incluye fructosa y lactosa cuando son malabsorbidos, distintos azúcares polialcoholes (sorbitol, maltitol, xilitol, etc. CAP 66 - Resumen Guyton e Hall - Fisiologia medica 13 ed. o Por agua Además, a diferencia de las intolerancias alimentarias, dónde la diarrea puede persistir mientras continúe de manera inadvertida la ingesta del alimento causante, las alergias alimentarias pueden causar diarrea aguda pero raramente son causa de diarrea crónica per se. Sheldon, N. Shaath, P.J. The clinical utility of a novel blood-based multi-transcriptome assay for the diagnosis of neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. 1 Determinadas entidades pueden ser difíciles de diagnosticar si no existe sospecha clínica (por ejemplo, enfermedad de Whipple). * Sospecha de enteropatía: grupo de riesgo para enfermedad celiaca (familiares, síndrome de Down, enfermedades sistémicas autoinmunes organoespecíficas, clínica compatible, etc. Los resultados discriminan enfermos (pancreatitis crónica) de voluntarios sanos51, y se correlacionan con elastasa fecal52. F.J. Suchy, P.M. Brannon, T.O. Bravata, M. Maglione, M.J. Suttorp. 2498-2503. Síndrome de asa ciega o Puede ser con moco o sangre 330-354. varias horas después de la ingestión de alimentos contaminados con la Nicolas. Serología enfermedad celíaca: anticuerpos anti-endomisio, anti-transglutaminasa, anti-péptidos de gliadina deamidada. Viver. o Si tiene sangre es un compromiso más extenso por protozoario o Presión osmótica igual La diarrea se define como peso de las heces > 200 g/día. El colapso puede desarrollarse rápidamente en pacientes con diarrea grave (p. Esquemas de clasificación para la evaluación histopatológica de la enfermedad celíaca, Regla «4 de 5» para el diagnóstico de enfermedad celíaca, considerada el patrón oro. La prevalencia de alergia alimentaria es mayor en la infancia y disminuye con la edad; se estima que cuando se aplican los métodos de confirmación diagnóstica aceptados, varía entre el 3,5% para la leche de vaca hasta el 0,5-1,3% para el resto de alimentos comúnmente implicados (huevo, frutos secos, cereales, frutas, pescados y mariscos)114,117. Distinguishing tropical sprue from celiac disease in returning travellers with chronic diarrhoea: A diagnostic challenge?. Clin Gastroenterol Hepatol., 8 (2010), pp. Por ello, en esta revisión se utiliza solo el término malabsorción. Éstos ejercen una fuerza osmótica que atrae líquido a la luz intestinal. Surawicz, R.A. Giannella. Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro. o Cáncer Exploraciones recomendadas en el manejo del paciente con sospecha de diarrea funcional, Tabla 14. Los factores que reducen el tiempo de contacto incluyen resecciones pequeñas o extensa del intestino, la resección del estómago, piloroplastia, vagotomía, anastomosis intestinales tortuosos, medicamentos (por ejemplo., Que contiene Mg antiácidos, laxantes), o agentes humorales (por ejemplo., Prostaglandinas, serotonina) causando paso acelerado mediante la estimulación de los músculos lisos del intestino. Acuosa no inflamatoria no sanguinolenta y profusa bacterias que han La flora habitual de lactobacilos, enterococos, grampositivos y anaerobios facultativos puede verse parcialmente sustituida por flora de tipo cólico (coliformes y anaerobios: Bacteroides y Clostridium). La persistencia o no de lactasa viene determinada por la herencia autosómica recesiva de polimorfismos en la región reguladora del gen de la lactasa91. ENFERMEDAD DIARRÉICA Fisiopatología de tipo no inflamatoria . Los hallazgos en estas exploraciones indicarán la necesidad de realizar otras exploraciones, como gastroduodenoscopia, enteroscopia, cápsula endoscópica o gammagrafías específicas. El portal iLive no proporciona asesoramiento médico, diagnóstico ni tratamiento. Enfoque diagnóstico de la diarrea crónica acuosa sin sangre. 1126-1134. Se han descrito más de 20 pruebas para evaluar la insuficiencia pancreática, pero ninguna es del todo satisfactoria en la práctica clínica. Precisión diagnóstica aproximada de las pruebas complementarias principales en el diagnóstico de alergia alimentaria, Tabla 16. La anamnesis permite, en muchos casos, establecer una orientación sobre la localización del segmento intestinal alterado causante de la diarrea. Todos los pacientes con diarrea crónica sin signos o síntomas de alarma, en los que no se detecten alteraciones analíticas (incluyendo serología de enfermedad celíaca) ni parásitos en heces, tienen en principio una diarrea funcional. 18. Correlation of intestinal disaccharidase activities with the C/T-13910 variant and age. Concentraciones entre 100 y 200 son también patológicas, pero con niveles de sensibilidad y especificidad no tan buenos, deben considerarse con prudencia. Sanderson. 634-641. En la tabla 2 se describen las categorías sobre calidad de la evidencia (CE) y grado de recomendación (GR)9. o Enfermedad celiaca es el test de 75Se-homotaurocolato (SeHCAT). La aparición de síntomas con un consumo de fructosa <25-30g define la intolerancia a la fructosa104. Pruebas morfológicas. J.S. Riedl, D.M. Diarrea acuosa sin sangre Periodo de incubación es generalmente más larga (>3 días) 16-21. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Cox, S. Chauhan, M.G. B. Se determinará en una muestra de heces sólidas. FISIOPATOLOGÍA. La E. Coli y el Vibrio cholerae que son unos de los principales microorganismos de Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia u otras alteraciones analíticas (p. Análisis de heces con sangre oculta positiva, calprotectina fecal elevada, PCR en tejido permite identificar los serotipos, pero disponibilidad limitada, Visualización de treponemas en microscopia de «campo oscuro» del exudado rectal es poco sensible pero muy específica (válida en estadio precoz infección), Enteritis linfocítica a atrofia (más frecuentemente atrofia subtotal), Respuesta terapéutica a antibióticos, ácido fólico y vitamina B, Enteritis linfocítica a atrofia (más frecuentemente atrofia), Inmunotinción: Fenotipo aberrante (CE, M), Citometría de flujo: inmunofenotipo aberrante CD3? niños, hay anemia e insuficiencia renal La diarrea secretora es una diarrea acuosa abundante que produce deshidratación con trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido básico y es producida principalmente por el Vibrio cholerae y la Echerichia coli enterotoxigénica (ECET), aunque otras bacterias como la Shigella spp, la Yersinia enterocolítica y las Aeromonas también pueden producirla. Posibles falsos positivos incluyen el sobrecrecimiento bacteriano y el tránsito intestinal rápido. La diarrea secretora se caracteriza clínicamente por presentar heces de gran volumen y acuosas (más de un litro al día) y diarrea que persiste con el ayuno. La diarrea asociada a malabsorción puede ser consecuencia de mecanismos osmóticos o secretores. Precisión diagnóstica aproximada de las pruebas complementarias principales en el diagnóstico de alergia alimentaria. Self-reported food-related gastrointestinal symptoms in IBS are common and associated with more severe symptoms and reduced quality of life. ** Puede ser de grande o bajo volumen dependiendo de la dosis ingerida, puede responder al ayuno. Esta prueba solo mide volumen y no está estandarizada. Si los síntomas son persistentes, incapacitantes o alteran significativamente la calidad de vida de los pacientes es necesario realizar otras exploraciones para descartar organicidad (tabla 13)7,69-72. o Activa AMPc es muy importante en el fenómeno Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: Diagnostic meta-analysis. Parsi, G. Zuccaro, J.J. Vargo. El hallazgo de melanosis coli en la colonoscopia sugiere la toma habitual de laxantes antraquinónicos como senna y cáscara sagrada. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: The Rome Consensus Conference. American Neurogastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility in clinical practice. La especificidad es del 90-100% para esteatorrea pancreática40. Muestras líquidas pueden dar falsos niveles bajos de elastasa. La gammagrafía con octreótido marcado (Octreoscan) puede ser útil para identificar el tumor neuroendocrino funcionante (CE, alta; GR, fuerte). Chronic diarrhoea is a common presenting symptom in both primary care medicine and in specialized gastroenterology clinics. No cesa con . Los valores de sensibilidad (S) y especificidad (E) se refieren en general a la enfermedad celíaca con atrofia. Es una técnica de realización e interpretación compleja y solo está disponible en los centros especializados. Muir. Viver. 16-23. En estos casos la diarrea se puede tipificar como diarrea inflamatoria, diarrea con malabsorción (esteatorrea) y diarrea acuosa. Virus (rotavirus, norovirus) diarrea del viajero que es la más Determinación de la concentración de elastasa pancreática fecal. Clindamicina y Lincomicina C.K. 1464-1486. Van Rheenen, E. van de Vijver, V. Fidler. Mixed triglyceride breath test: A noninvasive test of pancreatic lipase activity in the duodenum. E.I. Thompson, W.D. W. Atkinson, T.A. dos Santos, K. Pfrimer, E. Ferrioli, R. Kemp, J.S. G. Cleghorn, L. Benjamin, M. Corey, G. Forstner, F. Dati, P. Durie. L. Wedlake, R. A’Hern, D. Russell, K. Thomas, J.R. Walters, H.J. Tiene una comercialización escasa. D. Limsui, D.S. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in the clinical practice. P.F. Gilja. S. Albashir, M.P. Hourihane, J. Bousquet, C. Bruijnzeel-Koomen, S. Dreborg, T. Haahtela. Dado que para ocasionar diarrea la función pancreática debe estar muy deteriorada, es posible que en situaciones de diarrea crónica la sensibilidad de las enzimas pancreáticas no sea tan mala, pero esta eventualidad no ha sido estudiada.Evidencias. Niveles de amilasa, lipasa y tripsina en suero. Elsevier España, S.L.U. La diarrea crónica es un síntoma de presentación frecuente, tanto en las consultas de medicina de familia como en las de digestivo. INTOLERANCIA A LA LACTOSA. La prueba diagnóstica recomendable es el test de SeHCAT (CE, moderada; GR, fuerte). Inflamm Bowel Dis., 17 (2011), pp. Walsh, T. Stevens. Newberry, M.A. Suele ser frecuente la existencia de sobrecrecimiento bacteriano (ver apartado correspondiente), y la diarrea puede mejorar o desaparecer cuando el sobrecrecimiento está controlado. El clínico se enfrenta con frecuencia a la necesidad de decidir cuál es el mejor enfoque diagnóstico de estos pacientes y elegir entre las múltiples pruebas diagnósticas existentes. A.N. Noninvasive diagnosis of hypolactasia with 4-Galactosylxylose (Gaxilose): A multicentre, open-label, phase IIB-III nonrandomized trial. Puede causar fiebre y síntomas de bacteriemia, Copyright © 2023 StudeerSnel B.V., Keizersgracht 424, 1016 GC Amsterdam, KVK: 56829787, BTW: NL852321363B01, Institución Educativa Departamental San Bernardo, Corporación de Educación del Norte del Tolima, Universidad Nacional Abierta y a Distancia, Auditoria Interna de calidad NTC ISO 9001 (9001), Tecnico en Apoyo administrativo en salud (2282043), Tratamiento de señales 1 (Ing telecomunicacion), Mantenimiento de equipos de cómputo (2402896), métodos de investigación (soberania alimentari), Técnico en contabilización de actiidades comerciales y microfinancieras. Gastroenterology., 102 (1992), pp. ETIOLOGÍA AGENTES ETIOLÓGICOS. Los criterios histopatológicos diagnósticos han demostrado ser consistentes y presentar una excelente reproducibilidad interindividual e intraindividual para discriminar entre CM, histología normal y otros (grado de concordancia entre patólogos >90%)79,80, mientras que la capacidad para discriminar entre CC, CL y colitis microscópica incompleta (CMi) parece ser un poco más baja (grado de concordancia, 70-80%)80. Kwekkeboom. Gastroenterology ACo. La hipocalemia puede ocurrir con diarrea grave o crónica o si hay mucho moco en las heces. Gastroenterology., 148 (2015), pp. Esta MAB en presencia de un íleon estructuralmente normal se ha denominado clásicamente tipo2, primaria o idiopática. Diarrea Crónica. Puede presentarse sola o estar asociada a otros síntomas, como náuseas, vómitos, dolor abdominal o pérdida de peso. PCR: proteína C reactiva; SOH: sangre oculta en heces; TTG: anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA;. * Frecuencia de falsos positivos de un panel de niveles de péptido séricos del 45% (valor predictivo positivo <1%); solo pedir estos niveles si hay síntomas o signos de un síndrome tumoral (tabla 11) o si presentan un tumor en TC/RM o en Octreoscan. Otras causas de <1l/día: medicamentos, hipertiroidismo, alcohol. Imaging techniques for assessment of inflammatory bowel disease: Joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. muertes por el síndrome hemolítico-urémico Hasler, C.M. o Sustancias enterotoxigénicas (Shigella, cólera) Thomas, A. Forbes, J. Descenso progresivo hasta el 10 -30% en adolescentes/adultos. La prueba terapéutica con quelantes de ácidos biliares (colestiramina), aunque frecuentemente utilizada, se ve limitada por la ausencia de estudios que hayan valorado su precisión diagnóstica y la necesidad de establecer un diagnóstico definitivo en un trastorno que a menudo requerirá un tratamiento a largo plazo82,88,89. Schleck. Los lípidos no son sustancias osmóticas, pero algunos (ácidos grasos, ácidos biliares) actúan como estimulantes de la secreción y causan diarrea secretora. The GRADE system was used to classify scientific evidence and strength of recommendations. típicamente dentro de las primeras horas después del nacimiento Agentes causantes de diarrea crónica infecciosaa, Tabla 5. World J Gastroenterol., 13 (2007), pp. Parsi, R.M. Update on chronic diarrhea: A run-through for the clinician. Nosotros te hemos mostrado 4 tipos según su fisiopatología: por problemas intestinales, por virus y bacterias y por intolerancias alimentarias, por ejemplo. De hecho, se ha puesto en duda la existencia de la diarrea funcional per se7,8. Gastroenterology., 115 (1998), pp. El primer paso y más importante en el diagnóstico de la alergia alimentaria y su diferenciación de las intolerancias alimentarias es una historia clínica y dietética completa haciendo énfasis en los alimentos ingeridos por el paciente en las 2h anteriores al inicio de las manifestaciones clínicas. La presencia de glucosa facilita la absorción de fructosa por una ruta más eficiente, que utiliza el sistema de transporte GLUT-2 (cotransporte glucosa:fructosa)104,105. Tumores neuroendocrinos productores de diarrea crónica y sus marcadores. Clasificación . van Genderen. Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 49 (2009), pp. Medicine (Baltimore)., 89 (2010), pp. K. Soares-Weiser, Y. Takwoingi, S.S. Panesar, A. Muraro, T. Werfel, K. Hoffmann-Sommergruber. Paciente con enolismo y tabaquismo importante, antecedentes de pancreatitis aguda o recurrente, dolor abdominal crónico de tipo pancreático, sospecha de mutación del gen de la fibrosis quística (bronquiectasias, esterilidad masculina, familiares con fibrosis quística), sospecha o diagnóstico de cáncer de páncreas, resección pancreática previa. En general, se trata de diarreas secretoras que se caracterizan por diarrea líquida de gran volumen, a menudo >1l por día; por persistencia de la diarrea después del ayuno, y porque en el análisis del agua fecal la osmolaridad medida es idéntica a la calculada a partir de los electrólitos presentes (ver más adelante)57. Medical treatment of pancreatic insufficiency. Hay invasión bacteriana y muerte de enterocitos Si además los síntomas se presentan desde hace al menos 6 meses y en más del 75% de las deposiciones en los últimos 3meses, se puede establecer el diagnóstico de diarrea funcional atendiendo a los criterios diagnósticos de los trastornos funcionales digestivos de RomaIII. Peer. Am J Surg Pathol., 38 (2014), pp. 707-717. The consensus document contains 28 recommendations and 6 diagnostic algorithms. Aumento de la secreción conduce también a un exceso de agua en las heces y a la aparición de diarrea. Enterohemorrágica (EHEC) EHEC En pacientes con pancreatoduodenectomía cifras de elastasa fecal <200μg/g ya se acompañan de esteatorrea42. En determinadas condiciones de incremento del pH, de estasis o de reducción de la velocidad del tránsito intestinal, el recuento de bacterias en el intestino delgado proximal puede cambiar en calidad y en cantidad, produciendo cambios microambientales muy importantes. Serum immunoreactive trypsin and pancreatic lipase in cystic fibrosis. o Isquemias mesentéricas Además, a diferencia de las intolerancias alimentarias, dónde la diarrea puede persistir mientras continúe de manera inadvertida la ingesta del alimento causante, las alergias alimentarias pueden causar diarrea aguda pero raramente son causa de diarrea crónica per se. Solo el 30-50% de los individuos con malabsorción de lactosa son intolerantes a la misma. Se diagnostica mediante pricks (trigo entero, gluten y gliadina) y también mediante la determinación de IgE contra la ω5-gliadina recombinante. o Se da por El incremento de pH en el duodeno o yeyuno proximal (tratamiento con inhibidores de la bomba de protones [IBP], gastrectomía, gastritis atrófica) aumenta el riesgo de SCB por falta de la función bacteriostática del ácido. y AEEH y AEG, Copyright © 2023 Elsevier, en este sitio se utilizan Cookies excepto para cierto contenido proporcionado por terceros. Prevalence of common food allergies in Europe: A systematic review and meta-analysis. Genetics of lactase persistence and lactose intolerance. It is estimated that >5% of the population has chronic diarrhoea and nearly 40% of these patients are older than 60 years.
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